"Çalışma Yaşamında Manganez Maruz Kalımının Sağlık Etkileri ve Parkinsonizm"
"Petrol İstasyonu Çalışanlarında Manganez (Mn) Düzeyinin Belirlenmesi"
MANGANEZ (Mn) ve BİLEŞİKLERİNE BAĞLI HASTALIKLAR
Özellikleri, görülmesi, kullanımı, maruziyet kaynakları
Sert, kırmızımsı veya çelik grisi renkte bir metaldir. Bileşikleri değişik renklerdedir. En çok metalik Mn ve +2, +3, +4, +7 değerli formlarında bulunur( MnCl2, KMnO4,MnSO4,MnPO4, MnO2, Mn3O4). Tüketiminin % 90’ı çelik üretim sektöründedir. Demir içeren alaşımları sertleştirmekte kullanılır. Bazı elektrotların yapısında bulunur. Ferromanganez %65, Mn çeliği %10-14 oranında Mn içerir. Başlıca organometalik Mn bileşikleri metilsiklopentadienil manganez trikarbonil (MMT) ve manganez etilen bisditiyokarbamat(Maneb)dır. Diğer bazı kullanım alanları; boya, cam, seramik, tekstil endüstrisi, lityum pili üretimi, pestisid üretimi(Maneb), gübre katkısı, ahşap koruyucu, deri işleme işleridir. Madencilik, arıtma, çelik üretimi, kullanımı, kaynakçılık işlemleri sırasında maruziyet olur. Benzin ve jet yakıtı da MMT maruziyet kaynaklarıdır. Potasyum permanganat metal yüzey temizliğinde kullanılır. Esansiyel mineraldir. Normal kemik yapılanması için gereklidir. Vücutta 12-20 mg bulunur.
Etki mekanizması
Maruziyet başlıca toz ve dumanlarının inhalasyonuyla olur.Suda erimez. Bu nedenle, alveollere ulaşacak kadar küçük partikülleri absorbe edilir. GİS’den emilimi düşüktür. İnorganik bileşikleri cildden geçemezler, bazı organik bileşikleri geçebilir. Absorbe edilen Mn kolayca kana ve başta karaciğer olmak üzere dokulara dağılır. Böbrekler, ince barsaklar, endokrin organlar ve kemiğe de yayılır. Mitokondriden zengin organlarda birikir. Kan-beyin bariyerini ve plasentayı geçebilir. Retina, koyu saç ve cild gibi pigmentten zengin dokularda da birikir. Biyolojik yarı ömrü 36-41 gündür. Ancak beyinden atılması uzun sürer. Kanda proteinlere bağlanır. Bazı enzimlerin esansiyel melalloprotein bileşenidir. Atılımı başlıca safrayla olur.
Klinik
Akut etkiler
Solunum sistemi
Metal dumanı ateşi: Grip benzeri, maruziyetten birkaç saat sonra başlayıp ortalama 1 günde kendini sınırlayan, manganez dioksit dumanının inhalasyonuna bağlı bir tablodur. Semptomatik tedavi verilir.
Kimyasal pnömoni: Çeşitli Mn tuzlarının toz ve dumanına maruziyet dozuyla ilişkili öksürük, bronşit, SFT bozulması gibi irritasyon bulguları, ciddi etkilenmelerde kimyasal pnömoniye ilerler.
Cild ve mukozalar: Mn bileşikleri, yüksek dozlarda cild, gözler ve müköz membranlar için irritandır. Nadiren duyarlılık görülür. Cildde papüloeritematöz dermatite neden olurlar. Potasyum permanganatın mukozalara irritan etkisi daha güçlüdür
Kronik etkiler
Hedef organ SSS, özellikle eksrapiramidal sistemdir. Akciğerler de etkilenir.
SSS: Manganizm Semptomlar yüksek düzeyde maruziyetten 3-36 ay sonra çıkabilir. Mn madencilerinde 10-20 yıla kadar uzar. Manganizm, evreler halinde ilerler; 1. Evre I (Subklinik evre): Halsizlik, yorgunluk, sersemlik, emosyonel dengesizlik, libido kaybı, empotans, iştahsızlık, başağrısı semptomları vardır. Tanı zordur, ancak ilerleyici hastalıktan korunmak için bu evrede konulmalıdır. 2. Evre II (Erken klinik evre): Hafıza ve muhakeme bozuklukları, anksiyete, bazen halüsinasyonlar gibi bazen psikotik belirtiler vardır. Nörolojik muayene hala normaldir. Patella refleksi artabilir. 3. Evre III (İleri evre): Progresif bradikinezi, dizartri, tüm vücut ve ekstremitelerde distoni, pareziler, yürüme bozuklukları, rijidite, ince tremor, ayakta durma güçlüğü, koordinasyon bozukluğu, maske yüz, ileri psikotik bozukluklar vardır. Erken dönemde reversibl, geç dönemde irreversibldir. Manganizm Parkinson hastalığı ve diğer Parkinsonizm formlarından ayırt edilmelidir. Kliniği aynı olmakla birlikte, bazı farklılıkları vardır; simetrik bozulma, postüral veya kinetik tremor, yürüme bozukluğunun erken başlaması, yüksek basamak çıkar gibi yürüme, geriye doğru düşme eğilimi, telaffuz bozuklukları, yüzde buruşukluk, erken psikiyatrik bozukluklar (Parkinson’da 60 yaş sonrasında çıkar) ve levodopa’ya yanıtın kötü olması, manganizm lehine bulgulardır.
Solunum sistemi:
Akut zehirlenmedekine benzer.
Üreme sistemi: Libido azalması, erken doğum ve düşük riski bildirilmiştir.
Tanı
Semptom ve meslek öyküsüne dayanır. Spesifik tanısal test yoktur. Standart nörolojik sorgulama formları yararlıdır.
Meslek öyküsü
Dikkatli bir iş anamnezi tanının en önemli destekçisidir. Meslek, maruziyet süresi, yoğunluğu, kişisel koruyucuların kullanımı, tipi, iş hijyeni ve koruyucu mühendislik tedbirlerinin yeterliliği, geçmiş maruziyetler sorgulanmalıdır. İş arkadaşları ve aileden de bilgi alınmalıdır.
Semptom ve bulgular
Sinirlilik, irritabilite, unutkanlık, yorgunluk, uykusuzluk , kas güçsüzlüğü ve ağrıları, tremor, bacaklarda sertlik, ince hareketlerde zorluk, kekemelik, ses kısıklığı, idrar sorunları, empotans sık görülen semptom ve bulgularıdır.
Fizik Muayene
Erken ekstrapiramidal bulguların varlığı değerlendirilmelidir. Derin tendon refleksleri artar. Ani terleme, flushing gibi vazomotor bulgular gözlenebilir. Bazen ekstremitelerde siyanoz vardır. Nabız değişiklikleri olabilir. Alt ekstremitelerde paralizi gözlenebilir. Bulguların çoğu ileri evrelerde görülür. Erken evrede davranış ve nörolojik değişikliklere dikkat edilmelidir (konuşma ve duygudurum bozuklukları, yüksek sesle konuşma, tremor, at yürüyüşü, yazı karekterinin bozulması, adiadokokinezi gibi).
Tanısal Testler Tablo 1’de gösterilmektedir.
Tablo 1: Manganez için tanısal testler Test Bulgu İdrar Mn düzeyi >10 mg/L (normalde 0.5 - 9.8 mg/L; mesleki maruziyette 50 mg/L’e kadar) Tam kan Mn düzeyi >19 mg/L (normalde 8.0-18.7 mg/L) Serum Mn düzeyi >1.3 mg/L (normalde, 0.3-1.3 mg/L) BOS analizi Mn varlığı, albumin artışı Hemogram Lökopen, lenfositoz, hemoglobin artışı, hafif polistemi. EEG Düşük amplitüd, zayıf ritmler Nöropsikiyatrik testler Unutkanlık, reaksiyon zamanının, motor koordinasyonun bozulması BT, MR görüntüleme Ekilenen alanlarda Mn birikimi, globus pallidus, nukleus kaudatus ve putamende anormallikler. MR-PETDOPA Manganizmle Parkinson Hastalığı ayrımında
Ayırıcı Tanı
Parkinson hastalığı ve Parkinsonizm Multipl skleroz ALS Progresif bulber paralizi Nörosifiliz Wilson Hastalığı Siroz
Tedavi
Akut etkilenmede gözler suyla, vücut su ve sabunla yıkanır. Ağızdan alınmışsa SF ile mide lavajı yapılır. Oksijen ve solunum desteği sağlanır. Destek önlemleri alınır ve hospitalize edilir. 50 Kronik etkilenmenin başlangıcında kalsiyum EDTA ile uygulanacak bir şelazyon tedavisi, yararlıdır. İleri dönemlerde bu tedavi etkili olmaz. Olgunun tedavisi Parkinson hastalığında olduğu gibidir(levodopa). Bu tedavinin de yararı tartışmalıdır.
Prognoz
Semptom ve bulguların erken döneminde temas kesilirse, düzelebilir. Ancak konuşma ve yürüme bozuklukları gibi bazı sekeller kalabilir. Tanı konulduktan sonra maruziyet sonlandırılsa bile ilerleyici ve irreversibldir. Yaşam süresini kısıtlamasa da, ileri dönemlerinde kalıcı maluliyet bırakır.
Duyarlılık
Hamilelerde düşük tehdidine neden olur. Kronik enfeksiyon, beslenme bozukluğu, demir eksikliği anemisi, karaciğer ve böbrek hastalığı, KOAH’ı olanlar, alkolikler ve sigara içenler yüksek riskli gruptur. Psişik ve nörolojik hastalığı olanlar da riskli işlerde çalıştırılmamalıdır.
Önleme
Islak işlemler, kapalı işlemler, lokal egzoz havalandırma, genel havalandırma gibi genel mühendislik önlemleri uygulanmalı, uygun maskeler kullanılmalı, yeterli işaretleme yapılmalıdır. İşyeri ortamını değerlendirme: İşyeri havasında manganez konsantrasyonu ölçülmelidir. Ülkemizde manganezin kabul edilen ortam sınır değeri; 5 mg/m3’dür. İşe giriş muayenesi: Sinir ve solunum sistemi muayenelerine dikkat edilmelidir. Bazal kan Mn düzeyi, KCFT, BFT ölçümleri yapılmalıdır. Hem bazal düzeyi bilip, periyodik muayenelerde kıyaslama yapmak, hem de altta yatan hastalığı olanlarda maruziyetten kaçınmak için gereklidir. SFT ve birkaç psikomotor test de eklenmelidir (tremor, reaksiyon zamanı gibi). Kan ve idrar Mn düzeyi ölçülmelidir. Periyodik muayene: Sıklığı maruziyet yoğunluğuna bağlıdır. Nöropsikolojik ve pulmoner erken semtomları değerlendirmek için standart bir anamnez formu uygulanmalıdır. İşe giriş muayenesindekiler tekrarlanmalı ve onunla kıyaslanmalıdır. Bu sadece işçinin kişisel değerlendirmesi için değil, işçi grubunun bütünüyle değerlendirme için gereklidir. Semptomlu işçiler işten geçici olarak uzaklaştırılmalıdır. İdrar Mn düzeyi, önceki gün ve haftalardaki maruziyetin göstergesidir. Doku ve kan değerleri semptomlarla uyumlu değildir, akut ve kronik zehirlenmelerde normal bile bulunabilirler. Bu, kurşun intoksikasyonunun aksine bir durumdur. İdrar ve kan MnO2 düzeyi ise, kümülatif maruziyetin iyi bir göstergesidir ve nörolojik testlerle uyumludur. Tam kan sayımı ve KCFT bakılmalıdır. İşten uzaklaştırılanlar 3 aylık kontrollerle yeniden değerlendirilmeli, idrar ve kan düzeyleri normale inene ve semptomlar kaybolana dek takip edilmelidir. İşe başlatmak için maruziyetin tekrarlanmayacağından emin olunmalıdır.